委托人：公民姓名、性别、年龄、住址、电话
　　法人或其他组织全称、地址、法定代表人姓名、职务、电话
　　受委托人：姓名、所在律师事务所名称

　　现委托上述委托人在我与　　　　　　　　因　　　　　　纠纷一案中，作为我的仲裁代理人。
　　代理人　　　　的代理权限为：

委托人：　　　 （签章）
年　　月　　日　　

　　现将本文书的制作要点介绍如下：
　　1．首部。
　　（1）注明文书名称；（2）委托人和受委托律师的基本情况。
　　2．正文。首行写明仲裁当事人委托代理人代理仲裁活动的纠纷由来，再写明授予该代理人的具体权限。
　　3．尾部。
　　（1）委托人签名；（2）授权日期。